健康知識 2017-12-20

黃斑部病變-心血管疾病的新成員

所謂廣義的心血管疾病,是指心臟及其分枝血管所發生的阻塞或出血,主要包括心臟的冠心病,嚴重時會有急性心肌梗塞;另外也包括腦中風。

可是現在有越來越多的研究顯示,眼睛的老年性黃斑部病變,很有可能也是這個範疇的新成員,較特殊的是老年性黃斑部病變這種血管病,所在的位置是在與影像形成有關,也容易受到光線傷害的眼睛,現在我們提出一些相關的佐證:

1.以組織構造來看:

眼睛除最外的保護層外,均分為內面的神經層,也就是視網膜,及其外的血管層即脈絡膜。視網膜層其構造如同腦神經系統一般,稱為感覺神經層;而脈絡膜層,為提供視網膜充分的養分及氧氣,而有人體內最高密度的微血管層。

所以眼睛可以說屬於腦神經系統,但也屬於心血管系統,這兩層中間隔著一層間膜也就是視網膜色素上皮層(RPE),構成了所謂血視網膜屏障 ,這層間膜使得眼睛神經層與血管層不會任意交通,視網膜可選擇性的吸收由脈絡膜來的養份。

由於視網膜屬於腦神經系統,所以和腦部一樣也有眼中風;而脈絡膜層和心血管系統一樣,有著豐富的血管密佈,也會因黃斑部病變形成脈絡膜新生血管而造成出血或水腫。

比較眼部不論在神經層或血管層造成的血管病變,與在心臟和腦部的血管病變最大的不同,在於眼部組織它會受光成像,當然也會因光的傷害而造成病變,這是它更為複雜的地方。

2.以病理構造而言:

早期黃斑部病變所形成的隱結(drusen),與老人家或高血壓患者所形成的粥狀血管硬化,構造上是相似的,這是在間膜上形成脂蛋白,其內部也包覆著膽固醇,而到了病變後期造成脈絡膜新生血管的形成,整個病程上我們可以約略地說,這是一個與膽固醇高相關及衍生的血管病變。

而我們知道膽固醇高是造成心血管疾病的危險因子。抑制膽固醇的藥也有可能降低老年性黃斑部病變的發生。

3.一般因子的比較:

年齡與家族史是心血管疾病的危險因子,這是大家早已耳熟能詳的事實,也就是說年齡比較大的,比較容易心肌梗塞與腦中風;而有心肌梗塞與腦中風家族史的人,得到心血管疾病的風險較大,但是這些危險因子,都是屬於無法控制的因素。

而老年性黃斑部病變雖然是一個與遺傳和環境皆相關的病,但是顧名思義,年齡是黃斑部病變最主要的發病因子,也就是年齡越大,發生的機率越高。而統計上,家族內有黃斑部病變病史者,其產生病變的機會也較大。

4.在生活習慣的影響方面:

統計上可以發現,一些對心血管疾病的危險因子,在在也都會影響到黃斑部病變:

(1)抽菸:

我們都知道抽煙對心血管功能有不好的影響,但它也是老年性黃斑部病變的主要危險因子,因為尼古丁會造成血管收縮,抑制脈絡膜血流,同時它也會降低血管內抗氧化劑的作用,造成視網膜的氧化傷害。由於黃斑部是身體內氧化壓力最高的組織,所以如果尼古丁抑制了黃斑部抗氧化的力量,日久就會造成黃斑部病變。

(2)喝酒:

喝酒方面是否會促成早期黃斑部病變的發生,其影響較不明顯,但是酗酒就會增加血管內的氧化壓力,而當有新生血管產生時,喝酒造成的血壓升高與血流加速,當然也會如同腦血管一樣,增加其破裂與出血的危險。

(3)飲食方面:

深海魚油中的Omega-3對心血管有保護作用,這是早已皆知的事實,主要是因為Omega-3有消炎作用,能夠降低血中三酸甘油酯(吃油降油只有魚油),而且能夠抑制動脈粥狀硬化斑塊的形成。

但是近年來的研究顯示,Omega-3中的EPA能抑制發炎的傷害,增強脈絡膜的血管保護作用;而DHA更能穿過BRB到達視網膜層,構成感光細胞的細胞膜,阻擋光線對感光細胞的傷害,抑制細胞凋亡,所以現今認知Omega-3更已成為除了心臟之外的絕佳眼睛營養補充物。

5.在全身性疾病的危險因子研究方面:

在在可以顯示出老年性黃斑部病變與心血管疾病的相似性:

(1)高血壓:

長期性的高血壓,會傷害脈絡膜血管而且降低血流,所以現在一般認為血壓會增加早期黃斑部病變的發生,也會增加其形成新生血管的危險。而若血壓控制不良,更是新生血管造成出血而失明的重要因素。

(2)粥狀血管硬化:

這是在老人家及有高血壓很常見的血管層變化,其初始是在細胞外端有膽固醇沈積,降低血管彈性,抑制血壓對血管造成衝擊的一種保護作用。事實上觀察到腦部血流的血管硬化,比較會在眼部發展成黃斑部病變;而頸動脈端也會直接抑制脈絡膜血流,進而促使老年性黃斑部病變的發生。

(3)糖尿病:

現在認為有糖尿病即代表有冠心病,這就因糖尿病病人併發冠心病的機率極高,也強烈的代表了糖尿病其血管的脆弱與不良。但是在老年性黃斑部病變的研究方面,糖尿病的影響並不明顯,可能是因為糖尿病會造成黃斑部水腫,其發生可能更早於黃斑部病變,使得研究上統計更加複雜。

(4)在停經婦女的研究方面:

由於停經後性荷爾蒙的降低,血管少了荷爾蒙的保護,會促使停經婦女提高心血管疾病的風險。事實上很多研究顯示,它也提高了老年性黃斑部病變的風險,這也間接顯示了二者有相似的疾病形成因子。

6.與脂蛋白成套指標的相關:

血脂異常與冠心病、腦血管疾病的發生息息相關,現今檢測心血管疾病的風險,有所謂脂蛋白成套指標,這個指標包括總膽固醇(TC, Total Cholesterol)、低密度脂蛋白(LDL, Low Density Lipoprotein)、高密度脂蛋白(HDL, High Density Lipoprotein)及三酸甘油脂(TG, Triglyceride),由這四種指標可相當程度的反應體內心血管疾病的風險,並且提供內科醫師治療方式的依據。

風險最高的是TC高與LDL高,而HDL減少,風險也會增加。一般我們所期望的指標是指TC、LDL及TG要低,而HDL高,這樣產生心血管疾病的風險才會降低。現在最新研究指出,脂蛋白指標與血液中葉黃素量及黃斑部黃斑色素量之間的關係,有一些有趣的發現:

(1)TC及HDL與血液中葉黃素成正相關,而TG與葉黃素是負相關,LDL則相關性不明顯:這些發現在有黃斑部病變家族史的患者統計上仍有意義。

由於HDL、LDL是運送膽固醇的載體,由HDL、LDL與血液中葉黃素的相關性來看,運送葉黃素的血液載體,應該以HDL為主。也就是HDL增加時,連帶會使得血液中葉黃素增加。

HDL增加所代表的是,它會降低心血管疾病的風險,對心血管系統是有利的,這時相對地血液中葉黃素提高,對黃斑部有保護作用,也會降低黃斑部病變的風險。所以由此看出老年性黃斑部病變與心血管疾病,它們有相似的疾病形成前期因素。

(2)對黃斑色素與脂蛋白成套指標的關係上,只有TG與黃斑色素有意義的負相關,其它TC、HDL、LDL則相關性不明顯:這些發現在有黃斑部病變家族史者也同樣存在。

由於TG對血液中的葉黃素是負相關,對黃斑色素也是負相關,也就是說,當治療高TG以求降低心血管疾病風險時,相對也提升血中葉黃素的量,及增加黃斑部黃斑色素,有了這些改變也會降低黃斑部病變的發生風險。

相對而言,TG增加,是心血管疾病的高危險病因,但也會因同時減少血液中葉黃素及黃斑部黃斑色素,進而增加黃斑部病變的風險,這也更加說明了心臟與眼睛有某些相似病因共同參與了血管疾病的形成。

(3)黃斑色素與TC、HDL及LDL相關性不明顯:也就是說HDL雖然有運送血液中葉黃素,可是HDL並沒有運送葉黃素進入黃斑部,進而造成黃斑色素的增加。

而事實上有黃斑部病變家族史者,其血液中葉黃素的量與TC的量,在某些研究發現反而成有意義的較多,這就顯示了血液中葉黃素雖與黃斑色素成正相關,而血液中葉黃素也是造成黃斑部病變的危險因子,但是黃斑色素的濃度應該與黃斑部功能上能否運送及捕捉葉黃素為主。

這就說明了葉黃素在黃斑部的運送及黃斑部攝取葉黃素的能力,應該還有其它更複雜的方式來進行,而非依靠血液中的HDL。而有黃斑部病變患者其血液中高量葉黃素,也不全然可以反應成黃斑部的黃斑色素,這就是為什麼我們覺得黃斑部病變可能是心血管疾病的新成員,但是因為眼睛的特殊BRB屏障系統,能選擇性的接受養份;及特殊受光成像的功能,會高度直接日光氧化傷害,在在都顯示出黃斑部病變研究方面的特異性與複雜性。

由於多項證據顯示,老年性黃斑部病變與心血管疾病,有疾病相似的前期形成因素,某些程度上共同參與的病理原因,而且也有相似的危險因子,所以現今很多心血管治療的方式,也都會探討對眼睛黃斑部病變有否幫忙。

最新研究顯示,statin藥物能降低總固醇量,但是總膽固醇降到了正常的程度,心臟病發作的機率只降低25%,但是Omega-3脂肪酸卻可以矯正TG過高以及HDL過低,所以一般認為Omega-3有益心臟。但是最新的研究卻指出,Omega-3 對眼睛有益,因為它可保護感光細胞的細胞膜,也抑制脈絡膜血管的發炎,現在葉黃素營養補充品加入Omega-3,成為眼睛維他命的一員,由此更驗證了黃斑部病變保養上,與心血管疾病相當程度的共通性。

國泰綜合醫院 新竹分院眼科主治醫師 陳瑩山