健康知識 2017-12-20

淺談糖尿病腎病變

個案:「○○醫師說我腎功能高一點,所以叫我掛腎臟科。」

醫師:「你哪不舒服?原來有什麼病?」

個案:「我糖尿病很久了,一直都有按時吃藥治療。沒有不舒服,怎會說我腎臟有問題?」

前言:

糖尿病腎病變己逐年增加,在西方國家已成為腎臟衰竭最常見的原因。甚至在某些國家中它佔了腎臟衰竭比例高達三分之一。

每年有許多人被診斷出為末期腎臟病,而糖尿病即為引起此一疾病最常見的原因。但不一定每位糖尿病患都會發生末期腎臟的病變,由於糖尿病的流行率高,因而每年有不少人因糖尿病引發末期腎臟病。

甚麼是糖尿病?

糖尿病是醣類代謝導致血糖持續偏高的疾病。在正常的情況下,人體能正常的轉換機轉,能將飲食中的碳水化合物變成葡萄糖,做為細胞的主要能量來源。

但這一個過程需要胰臟分泌的「胰島素」幫忙,如果,人體無法製造足量的胰島素,或組織無法利用這些胰島素時,將導致血糖上升,而產生糖尿病。

腎臟病變過程:

糖尿病腎病變主要發生在腎臟中的腎絲球部份,在疾病初期,當腎絲球開始有病變時,血液中部份有用的蛋白質會漏出至尿液中,我們可利用這種現象透過檢查而得知早期的糖尿病腎病變。

當進行至後期時,腎臟的過濾器壞了,無法清理身體中有害物質如:尿素,及肌酸酐類時,便會造成血中尿素氮,肌酸酐的上升,是腎功能明顯變壞的指標。


糖尿病腎病變為糖尿病最重要的併發症之一,糖尿病腎病變病程可分為五個階段:

第一期 高過濾期

血液流經腎臟和腎絲球的量增加,腎臟體積大於正常體積。有一些人會一直停留本期,而有一些人會在數年後進行至第二期。

第二期 微白蛋白尿期

腎絲球過濾率仍為維持在正常值,但腎絲球開始細微損傷。少量的白蛋白會流失到尿液中,稱做微白蛋白尿。早期時,這種微白蛋白尿的現象可能時有時無,但當流失量由每分鐘20毫克到200毫克時(正常人每分鐘只有少於5毫克白蛋白從尿中流失),此現象可能會一直持續存在。

若要偵測尿中微白蛋白需做特殊檢查,不是一般市售的尿液試紙就可以偵測得到。如果糖尿病人能控制血壓及血糖在良好的範圍內,不論是胰島素依賴型或非依賴型都可以停留在本期數年之久。

第三期 臨床白蛋白尿期:

進入糖尿病腎病變期,此時尿中白蛋白流失率大於每分鐘200毫克時,用一般市售的尿液試紙即可偵測到,有些病人會有高血壓,進而對腎絲球產生傷害。腎臟逐漸的失去過濾廢物的能力,而造成血中尿素氮及肌酸酐的上升。糖尿病病患亦可能停留在此期數年之久。

第四期 進階式臨床腎病變期

腎絲球過濾率低於每分鐘75ml,並有大量的蛋白尿。高血壓幾乎發生在所有病人身上,肌酸酐及血中尿素氮上升更多。

第五期 末期腎臟病變

腎絲球過濾率低於每分鐘10ml,腎衰竭的症狀產生,需要靠洗腎才能生存。

每個階段平均停留 5 年,但並非每個病人皆會依此五階段持續惡化。決定是否惡化的因素包括不可改變的因子如遺傳、種族、年齡等,以及可改變的因子如血糖、血壓、血脂肪、體重等;對不可改變的因子我們能著力的不多,所以如何積極地控制可改變的因子,是停止或減緩惡化的重要關鍵。


我們應該要怎麼做,才能有效預防或減少糖尿病腎臟病變的發生呢?

嚴格的血糖控制:在英國的一個大型糖尿病的研究 (UKPDS) 的結果發現積極控制血糖值,可以明顯有效地減少腎病變的發生。但依據其他大型研究也發現血糖控制愈不好,其併發症發生機會愈大。

血糖的控制目標以糖化血色素(HbA1c)小於 6.5%為目標,但是必須視病人個個別情況為主,避免將血糖降至過低而發生低血糖,因此建議糖尿病患者可以自行準備血糖機,規則檢測血糖,與醫師討論訂出符合自己個別性的血糖控制值。

高血壓的控制:

  • 當腎病變產生時,絕大多數病人會同時併發高血壓,而高血壓也是腎病變惡化的危險因素之一,因此在控制糖尿病的同時,高血壓的控制也是非常重要。糖尿病病人的血壓控制,目標在 130/80 毫米汞柱以下,若已經出現腎病變時期,目標則在 125/75 毫米汞柱以下,當血壓控制得宜,其腎功能惡化速度也會減緩。

  • 低蛋白飲食:無論是糖尿病或非糖尿病引發之腎臟疾病,低蛋白飲食皆可減緩腎功能惡化。

  • 鹽分攝取的限制:低鹽飲食可以減少血壓的升高。


戒菸:

  • 已有許多強烈的臨床研究證據顯示,抽菸是心血管疾病和腎病變的危險因子。戒菸對糖尿病腎病變有絕對的好處。

  • 血脂異常的治療:糖尿病病人血脂異常者,有較高的機會發生腎功能異常或衰退,所以應避免高脂肪飲食。建議低密度脂蛋白膽固醇控制在 100 毫克/百毫升以下。

  • 正確的藥物使用:不要亂服用止痛藥、抗生素或來路不明的藥物。

結論

降低糖尿病腎病變最重要的原則,即為預防勝於治療且定期檢查。經醫師診斷確定自己的血糖、血壓或血脂過高的病人,只要有正確醫療觀念,遵從醫師處方、按時服用藥物。加上配合營養師的飲食調整,良好生活習慣、適當的運動,就算無法恢復以往腎臟功能,至少可以延緩腎功能惡化,改善生活品質。

國泰綜合醫院 社區護理組 慢性腎臟病個案管理師 曾寶玉